Leonardo-banner

 

 
loopbaan
vliegveiligheid
verhalen
foto-album
feedback via email
 


Tenerife

Disclaimer:

27 maart 1977: Vliegtuigbotsing Tenerife, Canarische eilanden

(English version)

de prelude

De prelude :


Los Rodeos, nu Tenerife Norte (TFN) geheten

KLM Boeing-747 PH-BUF de Rijn

PANAM Boeing 747 Clipper Victor

de PAN-AM staat naast KLM op het parkeer-platform van Los Rodeos

Het verloop:



op de voorgrond het wrak van de KLM en afslag C3,
daarachter het wrak van de PANAM bij afslag C4


de brandende PANAM

het KLM wrak

Tenerife Monument Westgaarde Amsterdam

Op 27 maart 2007 werd op de berg Mesa Mota een monument onthuld ter nagedachtenis aan de ramp

 


De oorzaken:

1. Het zicht - dat tijdens de taxi-bewegingen behoorlijk fluctueerde met minimum waardes van zo'n 300 meter- was initieel onder de startlimiet van 700 meter. Even later, toen de KLM machine klaarstond voor vertrek, was de mist wellicht net even voldoende opgetrokken om te kunnen starten. De zichtwaarde was nog altijd zodanig dat de vliegers van beide vliegtuigen elkaar niet konden zien op het piunt dat de KLM machine aan de start begon.

2. Het gelijktijdig dubbel gebruiken van de runway als start- en taxi-baan is bij goed zicht al riskant, maar vormde bij de aanwezige dichte mist een verhoogd risico. Dit werd veroorzaakt omdat de verkeerstoren en beide vliegtuigen de baan niet geheel konden overzien in combinatie met het ontbreken van een zogenaamd grondradar systeem.

3 .De kwaliteit van het radioverkeer was niet optimaal omdat meerdere malen tegelijktijdig uitgesproken radioberichten van verkeersleider en vliegtuigen een bokkaden vormde voor de radio-ontvangs. Noch verkeersleider noch vliegers hebben zich dit afdoende gerealiseerd en dit als een bedreiging gezien voor de veiligheid.

4. De kwaliteit van de het radio-verkeer werd ook verstoord doordat soms gebruik gemaakt werd van non-standaard fraseologie. Ook waren Spaanse verkeersleiders niet altijd goed en begrijpelijk te verstaan.

1. Verminderde aandacht en waarnemingsvermogen.
2. Afgenomen aanpassingsvermogen aan snel veranderdende situaties.
3. Verkleind perspectief cq blikveld op een situatie (tunnelvision)
4. Terugvallen op bekende, routineuze gewoonten.
5. Verleggen van de lasten/verantwoordelijkheden bij iemand anders.1. Verminderde aandacht en waarnemingsvermogen.

 

De gezagvoerder had een gewenst beeld van de situatie en volgde dat. Hij liet zich niet door andere informatie van dat beeld afbrengen en viel terug in de hem bekende gewoonten waar hij de rol van verkeersleider speelde. Andere mogelijkheden en factoren om de situatie te benaderen, kon hij niet in zich opnemen en werden genegeerd.

1. De drang van de minder ervarenen om het vertrouwen in de meest ervaren "leider" overeind te houden.
2. De erkenning van het superioriteitsgedrag van de meest ervarene door de overigen binnen de groep.
3. De wil van de lager gerangschikten om het groepsgevoel in stand te houden.

De co-piloot wilde niet de beslissing van zijn gezagvoerder om te starten ter discussie stellen. Hij had het vertrouwen dat de meest ervaren persoon altijd de juiste beslissing zou nemen en, hoewel merkbaar verbaasd over het starten zonder Take-Off Clearance, greep hij niet in.
De boordwerktuigkundige werd door zijn baas - na het uiten van de twijfel over de locatie van de PANAM - vanuit een superioriteitsgevoel benaderd en voelde er niets voor dat ter discussie te stellen.


Lessen

Vragen

1. De inadequate luchtverkeersleiding en vliegveldvoorzieningen op Tenerife.
2. De mist.
3. De PANAM die de opgegeven afslag C3 miste.
4. De gestoorde radio-communicatie op een kritiek moment tijdens de clearance van de KLM.
5. De KLM die zonder Take-Off Clearance aan de start begon.
6. De KLM-gezagvoerder die waarschuwende opmerkingen van zijn boordwerktuigkundige naast zich neer.


Bronnen:

 

Deze pagina is voor het laatst bijgewerkt op 28-11-2012