Leonardo

Tenerife

Disclaimer:

Deze beschrijving van de ramp op Tenerife is grotendeeld ontleend aan de website Zwaailichten.org. De beschrijving van de toedracht van dit ongeluk is grotendeels correct. Toch heb ik gemeend enkele passages te moeten aanpassen op persoonlijke titel. De versie die u dus hier aantreft komt daarmee niet meer overeen met die van Zwaailichten.org en valt geheel onder mijn verantwoording.

27 maart 1977: Vliegtuigbotsing Tenerife, Canarische eilanden

(English version)

Op zondagmiddag 27 maart 1977 vertrekt de KLM Boeing 747 Rijn zonder toestemming van de verkeersleiding van het vliegveld Los Rodeos op Tenerife, dat op dat moment in dichte mist is gehuld. Op de startbaan taxiet nog een ander vliegtuig, de PANAM 747 Clipper Victor. De vliegtuigen botsen op elkaar en exploderen. 583 mensen komen om. 46 inzittenden van de PANAM, waaronder de cockpit crew, zijn gewond. 15 PANAM passagiers ontsnappen ongedeerd aan het inferno.

de prelude

De prelude :

In de loop van zondag 27 maart 1977 wordt het voller en voller op de kleine luchthaven Los Rodeos van Tenerife, één van de Canarische eilanden. Het drukke vliegveld op het nabijgelegen Las Palmas is wegens een bommelding gesloten en alle vliegverkeer is omgeleid naar Tenerife.
Het vliegveld heeft één start- en landingsbaan en het platform en de taxibanen eromheen staan vol met geparkeerde vliegtuigen.

Los Rodeos, nu Tenerife Norte (TFN) geheten

De KLM Boeing-747 PH-BUF 'de Rijn' is als vlucht KL4805 met 235 vakantiegangers en een crew van 14 onderweg naar Las Palmas. De meesten zijn Nederlanders, maar er zijn ook 2 Australiërs, 2 Amerikanen en 4 Duitsers aan boord.
De gezagvoerder van de KL4805 is de zeer ervaren Jacob Veldhuyzen van Zanten. Hij is bij de KLM in dienst sinds 1950, heeft 11700 vlieguren op zijn naam en is het boegbeeld van het pilotenkorps. Zijn foto wordt in allerlei publicaties gebruikt, waaronder het boekje in de rugleuningen van deze vlucht. Veldhuyzen van Zanten maakte de laatste jaren weinig operationele vlieguren meer: Het grootste deel van zijn werk bestond uit het opleiden van nieuwe piloten in zijn functie als instructeur op de flightsimulators. Sinds kort maakt hij ook weer reguliere vluchten.
De KLM Boeing landt om 13.38 uur op Tenerife en wordt geparkeerd buiten het platform, op een parkeerstrook aan de 12-zijde van baan 12-30. Gezagvoerder Veldhuyzen van Zanten besluit dat de passagiers in de terminal ruimte kunnen wachten.
Onder hen zijn 3 reisleiders die net een opleiding in Amsterdam hebben voltooid en terugkeren naar hun werkplek, Tenerife. Ze zouden vanaf Las Palmas terug moeten vliegen naar Tenerife, maar zijn nu per toeval al op hun bestemming aangekomen. De KLM vindt het echter niet goed als ze hier hun reis onderbreken. Ze moeten dus doorvliegen naar Las Palmas, ook om hun bagage op te halen. Eén van hen, Robina van Lanschot ontrekt zich toch aan de maatschappijregels en gaat uiteidelijk niet terug aan boord voor de vlucht naar Las Palmas. Ze zal de enige overlevende van vlucht KL4805 zijn.

KLM Boeing-747 PH-BUF de Rijn

Een half uur na de KLM-Boeing landt de PANAM Boeing-747 N736PA 'Clipper Victor' op Los Rodeos en wordt naast de KLM geparkeerd.
De Clipper Victor is niet zomaar een Boeing 747. Het is het vlaggenschip van PANAM en de allereerste, commercieel ingezette 747, die op 21 januari 1970 de maidenvlucht maakte van New York naar Londen.
Vlucht PA736 heeft 16 crewmembers en brengt 380 Amerikanen naar hun schip voor een cruise rond de Middellandse Zee-landen. Gezagvoerder Victor Grubbs mag - net als zijn KLM collega - met 21000 vlieguren zeer ervaren worden genoemd. Wat hem betreft, had de Clipper Victor niet op Los Rodeos hoeven landen: Hij had brandstof genoeg aan boord om enige tijd in een "holding pattern" te blijven vliegen tot Las Palmas weer open ging, maar daarvoor kreeg hij geen toestemming van de Spaanse luchtverkeersleiding.
Grubbs kan zijn passagiers niet uit het vliegtuig laten omdat het terminalgebouw helemaal vol zit. Iedereen moet aan boord blijven, waar tot overmaat van ramp ook nog al het eten en drinken op is.

PANAM Boeing 747 Clipper Victor

Rondom de twee enorme 747's komen 3 kleinere vliegtuigen op de parkeerstrook te staan.
Ondertussen maakt de KLM-bemanning zich zorgen omdat hun maximum aantal uren in de cockpit overschreden dreigt te gaan worden en ze de terugreis naar Amsterdam niet meer kunnen maken. De gezagvoerder besluit om tijdens het wachten op Los Rodeos 55 ton brandstof bij te tanken om zodoende tijd te winnen en later vanaf Las Palmas direct terug te kunnen keren. Samen met KLM Operations in Amstelveen hebben ze uitgerekend dat de terugreis dan nog haalbaar is.
Bovendien verslechtert het weer. Er valt een lichte regen en de zeemist neemt snel in dichtheid toe. De voorspellingen zijn wat dat betreft ongunstig: Straks zijn de vliegcondities te slecht en moeten bemanning en passagiers op Tenerife blijven. De KLM-crew heeft dus haast.

Als om 15.00 uur de luchthaven van Las Palmas heropend is, komt er weer beweging in de rij wachtende vliegtuigen. Eerst vertrekken de kleinere toestellen rond de 2 jumbo's en dan is de PANAM aan de beurt. De KLM is dan nog bezig met tanken.
De enige baan 12-30 van los Rodeos wordt gebruikt in de richting 30. Vanaf de parkeerplek aan de kant van 12 moeten de vliegtuigen hetzij langs het plattform en de taxibaan, hetzij via de startbaan taxiën. De Boeing 747's hebben geen keus, ze zijn te groot om de vliegtuigen op het platform te kunnen passeren: Beide toestellen moeten over de startbaan een "backtrack" maken naar de take-off positie aan het begin van baan 30.
Om op de startbaan te kunnen komen moet de PANAM om de KLM heen manoeuvreren. De ruimte is daarvoor echter te klein en er zit niets anders op voor de PANAM dan te wachten tot de KLM klaar is met tanken en voor hem uit is gaan taxiën. De bemanning van de PANAM raakt geïrriteerd over het gedrag van de KLM-crew. Ondertussen wordt de mist steeds dikker en nadert het zicht de startlimiet van 700 meter.

de PAN-AM staat naast KLM op het parkeer-platform van Los Rodeos

Het verloop:

Om 16.58 uur is het zover: De KLM kan over de startbaan naar de take-off positie aan de kop van baan 30 rijden.
De PANAM volgt om 17.02 uur.
Terwijl de twee Boeings over de startbaan taxiën zijn ze in de mist voor elkaar en voor de verkeerstoren niet meer te zien. De toren beschikt niet over grond-radarapparatuur en is geheel aangewezen op het radioverkeer om te bepalen wie zich waar bevindt. Er wordt geen follow-me wagen ingezet om de vliegtuigen over de baan te begeleiden.
De toren vraagt de KLM eerst de baan af te rijden tot de derde afslag en vandaar via de taxibaan naar de take-off positie te rijden. Even later corrigeert de toren dit en vraagt de KLM de hele baan af te rijden en op de take-off positie een draai van 180 graden te maken.
De KLM gezagvoerder is niet gecharmeerd van de efficiency van de verkeerstoren en raakt erdoor geïrriteerd.

De verkeerstoren heeft ook de PANAM gevraagd de baan te verlaten bij de derde afslag. Aanvankelijk heeft de bemanning niet precies gehoord of er "first" of "third" gezegd is. Om 17.03 vraagt de PANAM de toren om te bevestigen dat ze de derde afslag moeten nemen. De toren bevestigd dat, telt van één tot drie, maar noemt geen afslagnummer.
In de dichter wordende mist weet de bemanning niet precies waar ze zich ergens op de startbaan bevinden. Ze proberen de afslagen te onderscheiden en te vergelijken met de kaart van het banenstelsel. Ondertussen wordt de pre-takeoff checklist afgewerkt. Al doende passeren ze afslag C2 zonder deze te zien. De afslagen zijn niet voorzien van een aanduidingsbord.
Kijkend op de kaart gaan ze ervan uit dat de verkeerstoren onmogelijk kan bedoelen de afslag C3 te nemen, die een hoek van 135 graden maakt ten opzichte van de rijrichting van de Boeing. Het enorme toestel zou dan 2 moeilijke bochten moeten maken om weer in de goede richting op de taxibaan uit te komen. Kort voorbij afslag C3 ligt afslag C4, die in een hoek van 45 graden met de rijrichting mee loopt en dus heel eenvoudig te nemen is. De bemanning gaat ervanuit dat de telling van de verkeertoren niet overéénkomt met de afslagnummering op de kaart: "maybe he counts these (are) three" .
Om de afslagen beter te kunnen bekijken, gaat de PANAM steeds langzamer rijden. Het is 17.05.30 als de PANAM afslag C3 voorbij rijdt, onwetend waar ze precies zijn. Ze zien afslag C3 aan voor C2, en zijn op weg naar C4.

Om 17.05.41 uur is de KLM-Boeing 180 graden gedraaid op de kop van baan 30 en kan vertrekken. De gezagvoerder gooit de remmen los en het vliegtuig gaat al rollen als de co-piloot opmerkt dat ze nog geen toestemming hebben voor de vlucht (de Air Traffic Control Clearance). "nee, dat weet ik, vraag maar", zegt gezagvoerder Veldhuyzen van Zanten. Hij zet de remmen weer vast.
De PANAM rijdt dan nog steeds op de baan ter hoogte van C3, door de mist onzichtbaar voor de KLM-bemanning.

Om 17.05.44 uur meldt de co-piloot van de KLM-Boeing zich "ready for takeoff and wait for ATC Clearance".
Om 17.05.53 ontvangt hij inderdaad de Air Traffic Control Clearance voor de vlucht naar Las Palmas, maar geen toestemming om te starten:
"KLM eight seven zero five (*) you are cleared to the Papa beacon, climb to and maintain
flight level niner zero, right turn after take-off, proceed with heading zero
four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR".

* Volgens het transscript van het radioverkeer wordt hier een verkeerd callsign gebruikt. Het vluchtnummer was KLM 4807, niet 8705.

De KLM-copiloot leest de Air Traffic Control Clearance terug:
"Ah roger, sir, we're cleared to the Papa Beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five..."
maar terwijl hij de verklaring terugleest zegt gezagvoerder Veldhuyzen van Zanten: "We gaan".
Het is 17.06.13. als de gezagvoerder voor de tweede keer de remmen losgooit en gas geeft.
De co-piloot maakt het teruglezen van de ATC clearance gehaast af met de opmerking:
"...and we are now at takeoff".

Het is 17.06.18 uur. De verkeersleiding meent dat de KLM op het take-off punt aan het begin van de startbaan staat en bevestigt dit met: "OK, standby for takeoff".
Om 17.06.20 geeft de PANAM bemanning voor alle zekerheid door aan de toren dat ze nog steeds op de baan zijn. Het zicht is zodanig dat de KLM en PANAM bemanningen elkaars vliegtuigen niet kunnen waarnemen. Dit bericht verstoort het "Standby for takeoff" deel van het bericht voor de KLM. De KLM bemanning hoort na het "OK" alleen een fluittoon. De gezagvoerder interpreteert het "OK" als de Take-Off Clearance en gaat daarom volop verder met de startprocedure. Het vliegtuig is dan al 6 seconden bezig op de startbaan vaart te maken voor de "rotate", het punt waarop het vliegtuig loskomt van de grond.

Om 17.06.25 uur vraagt de toren aan de PANAM te melden wanneer ze de startbaan hebben verlaten. De KLM-boordwerktuigkundige, minder in beslag genomen door de take-off procedure, hoort dit en krijgt zijn twijfels over de positie van de PANAM. Hij vraagt tot tweemaal toe: "Is hij er niet af dan, die PANAM ?". De eerste keer reageert de gezagvoerder nauwelijks, de tweede keer zegt hij ongeïnteresseerd: "Jawel".
Aan boord van de PANAM-Boeing is men erg bezorgd over het radioverkeer tussen de KLM-bemanning en de toren:
"Lets get the hell right out of here" zegt Grubbs en probeert zijn zware Boeing te versnellen richting afslag C4, die hij intussen in zicht heeft.

Kort voor 17.06.50 uur zien beiden elkaar. "There he is! Look at him! Goddamn ... that son-of-a-bitch is coming!" schreeuwt Grubbs als hij de lichten snel op zich af ziet komen. "Get off, get off" roept zijn co-pilot. De gezagvoerder geeft vol gas en stuurt zijn vliegtuig naar het gras aan de linkerkant van de baan.
De KLM gezagvoerder trekt zijn toestel van de grond, waarbij de staart een 22 meter lange diepe voor in het asfalt van de startbaan trekt. De KLM vliegt inderdaad over de PANAM heen, maar raakt toch de staart en de bovenkant. De KLM stort 150 meter verder op de baan neer, de PANAM komt tot stilstand in het veld naast de baan.

op de voorgrond het wrak van de KLM en afslag C3,
daarachter het wrak van de PANAM bij afslag C4

De KLM schuift nog 450 meter over de baan en staat direct geheel in brand. De PANAM is zwaar beschadigd aan de bovenkant en aan de rechterzijde, waar de brandstoftanks zijn gescheurd. Ook de PANAM vliegt in brand. Aan de linker voorkant kunnen een aantal passagiers via de vleugel uit de metershoge Boeing springen. Ook de PANAM-crew kan zich door een gat een in de romp in veiligheid brengen.

Er zijn geen getuigen van de botsing, maar een ander vliegtuig in de buurt ziet de vuurgloed en vraagt aan de toren of er brand is op de baan. De toren heeft geen zicht op de gebeurtenissen en hoort slechts hevige explosies. Ze alarmeren de brandweer, die in de dichte mist door de geparkeerde vliegtuigen heen op zoek gaat naar de crashsite. Ze vinden eerst de brandende KLM, waar geen blussen meer aan is. Het duurt even voordat men in de mist een tweede vuurgloed langs de baan ziet en ook het wrak van de PANAM vindt.
Pas dan dringt de volle omvang van de ramp tot de buitenwereld door. Van alle kanten op het kleine eiland schiet hulp toe. Rond de PANAM staan en liggen overlevenden met brandwonden en botbreuken. De brandweer slaagt erin de linkervleugel van de felbrandende Boeing, vol brandstof, uit het vuur te houden. De gewonden worden met de weinige ambulances en veel taxi's overgebracht naar het ziekenhuis van Santa Cruz op Tenerife. De resten van de KLM zijn pas de volgende dag geblust. Het bergen en identificeren van de slachtoffers kost weken (vanuit de hier opgedane expertise ontwikkelt zich later het Rampen Identificatie Team).

Alle 248 inzittenden van de KLM Boeing en 317 inzittenden in de PANAM komen direct om. 55 inzittenden van de PANAM raken gewond, waarvan er later nog 9 overlijden. 15 mensen ontsnappen ongedeerd uit het wrak. Van de 16 leden van de PANAM-crew overleven er 7 de ramp, waaronder de cockpit bemanning.

de brandende PANAM

het KLM wrak

Het grootste deel van de Nederlandse slachtoffers zijn tezamen begraven op het 'Tenerife-veld' op de begraafplaats Westgaarde in Amsterdam.

Tenerife Monument Westgaarde Amsterdam

Op 27 maart 2007 werd op de berg Mesa Mota een monument onthuld ter nagedachtenis aan de ramp

De oorzaken:

De verkeersleiding en de vliegtuigbemanningen waren door de drukte, de vertragingen en de opkomende mist erg gestressed. Bovendien zou er op de toren een radio of televisie aan hebben gestaan met een spannende voetbalwedstrijd. Het zicht vanuit de toren op de baan was nihil door de mist en grond-radarapparatuur was niet beschikbaar. Men moest geheel afgaan op de radiocommunicatie, die door het vele radioverkeer ook regelmatig stoorde.
Het vliegveld van Tenerife was niet berekend op de toestroom van grote verkeersvliegtuigen. Er was geen ruimte om te manoeuvreren zodat de start- en landingbaan de enige manier was om grote vliegtuigen van het platform naar de take-off positie te laten rijden. Ondertussen moesten de starts gewoon doorgaan omdat de opkomende mist voor verdere vertragingen ging zorgen.

De verkeerstoren was onduidelijk bij de aanwijzingen rond de afslagen. Hoewel de afslagen op de kaart genummerd waren, hanteerde de toren die nummering niet en telde de afslagen letterlijk af voor de PANAM Boeing. De afslagen waren niet voorzien van een aanduidingsbord.
Zowel de KLM- als de PANAM-bemanning kregen de instructie om de derde afslag te nemen. Het KLM-toestel moest direct daarop toch de hele startbaan af rijden.
De PANAM-crew kreeg tot 3 maal toe van de toren de opdracht om bij de derde afslag de baan te verlaten. De derde afslag, geteld vanaf de kop van baan 12, was C3. C3 maakt een hoek van 135 graden ten opzichte van de rijrichting van de Boeings. Om vanaf afslag C3 op de taxibaan te komen moest weer een bocht van 135 graden gemaakt worden.
Het is erg lastig en ook onlogisch om de Boeings deze moeilijke manoeuvres uit te laten voeren omdat vlak voorbij C3 de afslag C4 een bocht van 45 graden ten opzichte van de rijrichting maakte.
De verkeersleider had echter weinig ervaring met 747's op het kleine vliegveld en zou dat aspect dus over het hoofd kunnen hebben gezien. De PANAM bemanning meende dat de verkeersleider wel C4 bedoelde, maar een andere telling hanteerde (17.05.40: "maybe he counts these (are) three").
Men vroeg niet nogmaals aan de verkeerstoren of inderdaad C4 bedoeld werd, maar reed - onbekend met hun preciese positie op de baan en denkend bij C2 te zijn - C3 voorbij op weg naar C4.

Op zich is het feit dat de PANAM afslag C3 voorbijreed naar afslag C4 geen doorslaggevende factor bij het ontstaan van de ramp. De PANAM-bemanning heeft duidelijk aan de toren laten weten dat ze nog op de baan reed en de toren vroeg hen te melden wanneer ze de baan verlieten. De toren had daarmee duidelijk de intentie pas op dat moment de wachtende KLM de take-off clearance te geven.
Wel bleek achteraf dat de ramp te voorkomen was als de PANAM conform de opdracht van de toren afslag C3 had genomen, en dat een 747 een dergelijke bocht wel kon nemen.

De KLM bemanning had geen zicht op de baan en had ook geen informatie over de exacte locatie van de PANAM. Wel wist men dat de PANAM op een gegeven moment achter hen aan op de baan reed. Dat blijkt uit de woorden van de KLM-boordwerktuigkundige: "Is hij er niet af dan, die PANAM ?".
De problematiek rond de afslagen heeft de PANAM-bemanning erg beziggehouden en het radioverkeer hieromheen heeft uiteindelijk de storing veroorzaakt waardoor het cruciale deel van het "OK"-bericht aan de KLM niet doorkwam.

De verkeerstoren heeft terecht - en wetende dat de PANAM nog op de baan reed - geen Take-Off Clearance aan de KLM gegeven. De KLM co-piloot wist dat ze geen Take-Off Clearance hadden gekregen, maar greep niet in toen zijn baas de start inzette met de woorden "We gaan". In plaats daarvan gaf hij snel aan het eind van het teruglezen van de ATC-Clearance door dat "..we are now at take-off".
De toren miste - misschien ook door gebrekkige talenkennis - de nuance in de "we are now at take-off" boodschap en bevestigde de KLM dat ze aan het begin van de startbaan op de take-off positie stonden:
"OK, standby for takeoff" .

Ondertussen meldde de PANAM dat ze nog op de baan reden, waardoor de KLM-bemanning alleen het "OK" hoorden, gevolgd door een fluittoon. De KLM-gezagvoerder legde dit "OK" uit als de Take-Off Clearance en zette de start - die hij dus al 6 seconden eerder ingezet had - door.
De toren vroeg aan de PANAM te melden wanneer ze de baan verlieten en dit werd opgemerkt door de KLM-boordwerktuigkundige. Hij uitte zijn twijfels over de locatie van de PANAM-Boeing: "Is hij er nog niet af dan, die PANAM ?". De eerste keer hoorde de gezagvoerder, druk bezig met de take-off, hem niet goed. De tweede keer zei de gezagvoerder op besliste toon, maar ongeïnteresseerd: "Jawel".
De boordwerktuigkundige ging er niet verder op in.

De vliegcondities op Los Rodeos vormden op het moment dat de 747's gingen vertrekken een extra risico factor:

1. Het zicht - dat tijdens de taxi-bewegingen behoorlijk fluctueerde met minimum waardes van zo'n 300 meter- was initieel onder de startlimiet van 700 meter. Even later, toen de KLM machine klaarstond voor vertrek, was de mist wellicht net even voldoende opgetrokken om te kunnen starten. De zichtwaarde was nog altijd zodanig dat de vliegers van beide vliegtuigen elkaar niet konden zien op het piunt dat de KLM machine aan de start begon.

2. Het gelijktijdig dubbel gebruiken van de runway als start- en taxi-baan is bij goed zicht al riskant, maar vormde bij de aanwezige dichte mist een verhoogd risico. Dit werd veroorzaakt omdat de verkeerstoren en beide vliegtuigen de baan niet geheel konden overzien in combinatie met het ontbreken van een zogenaamd grondradar systeem.

3 .De kwaliteit van het radioverkeer was niet optimaal omdat meerdere malen tegelijktijdig uitgesproken radioberichten van verkeersleider en vliegtuigen een bokkaden vormde voor de radio-ontvangs. Noch verkeersleider noch vliegers hebben zich dit afdoende gerealiseerd en dit als een bedreiging gezien voor de veiligheid.

4. De kwaliteit van de het radio-verkeer werd ook verstoord doordat soms gebruik gemaakt werd van non-standaard fraseologie. Ook waren Spaanse verkeersleiders niet altijd goed en begrijpelijk te verstaan.

Zowel de verkeerstoren, de PANAM bemanning en de KLM bemanning namen desondanks geen bijzondere voorzichtigheid in acht:

De verkeersleider, die geen idee had waar de vliegtuigen zich precies op de baan bevonden, vroeg niet regelmatig de positie van beiden op en gaf hen onduidelijke opdrachten, die niet herhaald werden.
De PANAM gezagvoerder, wetende dat de KLM voor hen uit op de baan klaar zou staan voor vertrek, onbekend met hun exacte positie op de baan en in twijfel over welke afslag nu te nemen, ging op eigen houtje naar C4, maar meldde dat niet aan de toren.
De KLM gezagvoerder, die op grond van onduidelijke radioberichten meende een take-off clearance te hebben, maar ook wist dat de PANAM achter hen aan op de baan reed, vroeg geen extra bevestiging van de toren (of van de PANAM zelf) dat de PANAM echt van de baan af was - zelfs niet toen zijn boordwerktuigkundige daar twijfels over uitte.

Toch is de voornaamste oorzaak van de Tenerife ramp gelegen in de gezagsverhoudingen binnen de cockpit van het KLM-toestel.
De gezagvoerder was zeer ervaren en de absolute baas in de cockpit. Hij was al langere tijd instructeur op een 747-simulator. In de trainingswereld op een simulator is het normaal dat de instructeur ook de rol van verkeersleider op zich neemt. In zo'n trainingssituatie speelt de aanwezigheid van ander verkeer ( vliegtuigen ) geen rol. Omdat de gezagvoerder weinig gewone vluchten had uitgevoerd was hij niet vaak meer bloot gesteld aan de dagelijkse routine van lijnvluchten.
De gezagvoerder stond onder stress vanwege de beperkingen rond de werkuren die ze die dag nog mochten maken. De vertraging die de vlucht tot dat moment had ondervonden kon eventueel resulteren in een situatie dat de bemanning het maximale aantal werkuren zou overschrijden als men ook nog vanuit Las Palmas naar Amsterdam terug moest vliegen.

Hij was geïrriteerd over het uitwijken, de vertraging en de gebrekkige verkeersleiding, die in slecht engels eerst vroeg afslag 3 te nemen en later wilde dat ze toch de baan helemaal afreden. Zodra de KLM aan het eind van de baan was gekeerd, liet de gezagvoerder de remmen al los. Er was toen zelfs nog geen toestemming voor de vlucht naar Las Palmas, de Air Traffic control (ATC-)Clearance. De co-piloot vroeg ijlings de ATC-Clearance op. De gezagvoerder had geen geduld meer om het teruglezen af te wachten en gaf vol gas op de vier motoren terwijl de co-piloot nog bezig was de ATC-Clearance terug te lezen. Het "OK" dat hij ergens tijdens de start opving, was voor hem genoeg indicatie dat hij mocht starten, maar dat "OK" kwam wel 6 seconden nadat hij vol gas had gegeven.
Dat zijn boordwerktuigkundige twijfels uitte over de locatie van de PANAM-Boeing werd geheel genegeerd. Om één of andere reden was de gezagvoerder er zeker van dat de baan vrij was en wilde geen tijd verliezen om de twijfels weg te nemen.

De co-piloot had pas kort zijn certificatie voor een 747 en nog maar 95 vlieguren op dit type. Hij was door zijn gezagvoerder opgeleid en geëxamineerd.
Toen de gezagvoerder zonder ATC-Clearance het toestel aan het rollen bracht, greep hij in, maar toen de gezagvoerder al vol gas gaf terwijl hij de ATC-Clearance terug las, liet hij het er bij zitten. Niet wetend wat te doen, sloot hij het teruglezen af met het ongebruikelijke "We are now at take-off".

Het gedrag van de KLM-cockpitbemanning is later uitgebreid geanalyseerd.
Door de stress stond de gezagvoerder waarschijnlijk bloot aan 5 psychische effecten:

1. Verminderde aandacht en waarnemingsvermogen.
2. Afgenomen aanpassingsvermogen aan snel veranderdende situaties.
3. Verkleind perspectief cq blikveld op een situatie (tunnelvision)
4. Terugvallen op bekende, routineuze gewoonten.
5. Verleggen van de lasten/verantwoordelijkheden bij iemand anders.1. Verminderde aandacht en waarnemingsvermogen.

De gezagvoerder had een gewenst beeld van de situatie en volgde dat. Hij liet zich niet door andere informatie van dat beeld afbrengen en viel terug in de hem bekende gewoonten waar hij de rol van verkeersleider speelde. Andere mogelijkheden en factoren om de situatie te benaderen, kon hij niet in zich opnemen en werden genegeerd.

Door de sterk hiërarchische gezagsverhoudingen binnen de cockpit deden zich 3 andere psychische effecten voor:

1. De drang van de minder ervarenen om het vertrouwen in de meest ervaren "leider" overeind te houden.
2. De erkenning van het superioriteitsgedrag van de meest ervarene door de overigen binnen de groep.
3. De wil van de lager gerangschikten om het groepsgevoel in stand te houden.

De co-piloot wilde niet de beslissing van zijn gezagvoerder om te starten ter discussie stellen. Hij had het vertrouwen dat de meest ervaren persoon altijd de juiste beslissing zou nemen en, hoewel merkbaar verbaasd over het starten zonder Take-Off Clearance, greep hij niet in.
De boordwerktuigkundige werd door zijn baas - na het uiten van de twijfel over de locatie van de PANAM - vanuit een superioriteitsgevoel benaderd en voelde er niets voor dat ter discussie te stellen.

Lessen

Er zijn meer vliegincidenten geweest waarbij de hiërarchie in de cockpit het voorkomen van een ramp in de weg stond. In één geval was de gezagvoerder overleden maar had de co-piloot dat niet door, terwijl hij niet durfde vragen waarom het toestel een steile daling ingezet had.

De rol van de gezagvoerder als almachtige baas in de cockpit kwam ter discussie te staan. In plaats van de baas te zijn, werd hij meer een coach. Moderne management technieken werden toegepast om de relatie tussen de cockpit bemanningen zo te krijgen dat ieders stem meegewogen wordt en er geen sprake kan zijn van "overruling authority", terwijl de gezagvoerder toch de eindverantwoordelijkheid houdt.

Vliegtuig- en voertuigbewegingen op het platform zijn belangrijke onveiligheidsfactoren. Grond-radarsystemen, bewegingssensoren en goed zicht vanuit de toren moeten dit ingewikkelde samenspel in goede banen leiden.

Tegenwoordig speelt het concept TEM een grote rol in de Luchtvaart. Threat and Error Management bekijkt iedere situatie in de vliegerij op de mogelijke bedreigingen binnen die situatie. Zodoende worden ook mogelijke fouten benoemd die gemaakt kunnen worden. In het geval van het ongeval op Tenerife zou het een goede overweging geweest zijn om de gevaren te benoemen die er mogelijk waren namelijk:

1. Het gebruik van dezelfde baan voor taxien en starten.
2. Expliciet maken dat de baan vrij is om te starten in relatie tot de PANAM machine.
3. Gebruik standaard radio fraseologie.
4. Slechte zichtwaarden die het onmogelijk maakten andere vliegtuigen waar te nemen.
5. Onderkennen dat werktijd limitaties stress oproept en kan leiden tot haast en onzorgvuldigheid.
6. Commentaar en aanvullingen vragen van ieder bemanningslid om eigen fouten te onderkennen.

Vragen

Er werden 3 onderzoeken uitgevoerd naar deze ramp: Door de Spaanse, de Amerikaanse en de Nederlandse luchtvaartautoriteiten. De 3 resultaten waren echter niet in lijn met elkaar.

Alle rapporten noemen 6 oorzaken voor de ramp, maar geven daar een andere waarde aan:

1. De inadequate luchtverkeersleiding en vliegveldvoorzieningen op Tenerife.
2. De mist.
3. De PANAM die de opgegeven afslag C3 miste.
4. De gestoorde radio-communicatie op een kritiek moment tijdens de clearance van de KLM.
5. De KLM die zonder Take-Off Clearance aan de start begon.
6. De KLM-gezagvoerder die waarschuwende opmerkingen van zijn boordwerktuigkundige naast zich neer.

Het zwaartepunt lag bij de beslissing van de KLM gezagvoerder om te starten zonder toestemming en vervolgens niet ingreep toen zijn boordwerktuigkundige twijfels uitte. Dit punt werd in het Nederlandse onderzoek nauwelijks genoemd: De RijksLuchtvaartDienst nuanceerde het starten zonder Take-Off Clearance door de KLM-gezagvoerder, omdat hij er van uit zou mogen gaan dat de ATC-clearance, waarmee de verkeerleiding toestemming voor een bepaald deel van de vliegroute geeft, ook impliciet als Take-Off Clearance mocht worden gezien. Dat zou volgens de internationale regels echter alleen kunnen als in de ATC-clearance ook expliciet een Take-Off Clearance (".. and cleared for take-off runway...) is opgenomen, wat niet het geval was.
Alle schuld werd door de RijksLuchtvaartDienst bij de Spaanse verkeersleiding en de PANAM bemanning gelegd.
De redenen daarvoor waren de grote belangen die de KLM had aangaande het vertrouwen dat ze graag wilde uitstralen. De gezagvoerder was het boegbeeld van de maatschappij en zijn foto werd in allerlei publicaties gebruikt. Het kwam de KLM niet goed uit dat juist deze man zulke ernstige fouten had gemaakt en de RLD ondersteunde deze KLM-belangen. Gezagvoerder Veldhuyzen van Zanten was als 747-instructeur bovendien "kind aan huis" bij de RLD.
Daarbij komt nog dat de RLD (weliswaar op papier een onafhankelijke instantie) haar bestaansrecht dankt aan de KLM. Zonder de grote rol die de KLM internationaal in de luchtvaartwereld speelt zou de RLD veroordeeld zijn tot een rol in de coulissen, terwijl ze nu met belangrijke spelers als Boeing en haar Amerikaanse tegenhanger FAA om de tafel mag zitten.

Het Spaanse onderzoeks rapport probeerde de inefficiëntie van hun verkeersleiding en de tekortkomingen van het vliegveld te maskeren. Het rapport legde de nadruk op de fouten van de beide gezagvoerders.

Het Amerikaanse rapport op hun beurt kwam tot de conclusie dat de PANAM crew al het mogelijke had geprobeerd om de crash te voorkomen. Alle schuld lag volgens de FAA bij de KLM gezagvoerder en de Spaanse luchtvaart autoriteiten.